U każdego chorego farmakoterapię dobieramy indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy pacjenta, stosowane używki, masę ciała oraz schorzenia towarzyszące.

W pierwszej kolejności stosujemy profilaktykę, na którą składa się: rzucenie nałogu palenia tytoniu, ograniczenie spożywania alkoholu do maksymalnie 3 drinków tygodniowo, zastosowanie odpowiedniej diety – zalecana jest dieta śródziemnomorska uwzględniająca dużą ilość warzyw, ryb oraz nienasyconych olejów roślinnych – redukcja masy ciała w celu osiągnięcia prawidłowego BMI, zwiększenie aktywności fizycznej stosownie do możliwości chorego oraz zapewnienie odpowiedniego relaksu i wypoczynku.

Aby to osiągnąć, należy pozostawać pod stałą kontrolą kardiologa, który odpowiednio pokieruje procesem rekonwalescencji i dalszego, długoterminowego leczenia w celu uzyskania jak najlepszych wyników badań biochemicznych, poprawy komfortu życia, jego wydłużenia oraz zapobiegania kolejnym incydentom wieńcowym.

Po każdym ostrym epizodzie wieńcowym oraz po zabiegach na naczyniach wieńcowych wskazane jest – jeżeli tylko to możliwe – leczenie rehabilitacyjne w szpitalu uzdrowiskowym o profilu kardiologicznym.

Farmakoterapia

W farmakoterapii przewlekłej stosujemy następujące grupy leków:

1. Leki antyagregacyjne z grupy aspiryny, tikagrelolu, prasugrelu lub klopidogrelu.
2. Leki obniżające poziom lipidów – ich celem jest obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, a zwłaszcza frakcji LDL.
3. Beta-blokery.
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) lub blokery receptora dla angiotensyny (ARB).
5. W zależności od indywidualnych cech pacjenta – leczenie niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy itd.

Leki antyagregacyjne

Ich celem jest zmniejszenie aktywności płytek krwi, które są odpowiedzialne za tworzenie zakrzepu płytkowego na powierzchni pękniętej blaszki miażdżycowej, powodującego niedrożność tętnicy wieńcowej z następowym ostrym lub przewlekłym niedokrwieniem mięśnia sercowego.

U chorych po interwencjach wieńcowych – wszczepieniu stentów lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym – zahamowanie aktywności płytek krwi ma na celu zapobieganie restenozie, czyli ponownemu zamknięciu udrożnionego naczynia lub wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych.

Leczenie to stosujemy do końca życia. U chorych bezpośrednio po ostrym incydencie wieńcowym stosuje się dwa leki antyagregacyjne przez okres 12 miesięcy, aczkolwiek czas ten uzależniony jest od ryzyka ponownej restenozy lub krwawienia u danego pacjenta (decyzja indywidualna).

Leki obniżające poziom lipidów

Statyny

Statyny są lekami o wielokierunkowym działaniu. Ich podstawowym efektem jest obniżenie poziomu cholesterolu we krwi do jak najniższych wartości, zwłaszcza frakcji LDL, czyli małych cząsteczek biorących udział w budowaniu blaszki miażdżycowej w tętnicach, w tym w tętnicach wieńcowych.

Dążymy do obniżenia poziomu cholesterolu całkowitego poniżej 5,0 mmol/l, a frakcji LDL poniżej 1,2 mmol/l. Można pokusić się o stwierdzenie, że „im niżej, tym lepiej”.

Statyny hamują syntezę cholesterolu na określonym etapie poprzez blokadę enzymatyczną. Działają w okresie ich przyjmowania – po przerwaniu kuracji synteza cholesterolu zostaje przywrócona.

Ta grupa leków wykazuje działanie plejotropowe (wielokierunkowe) – oprócz blokady syntezy cholesterolu wywiera działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne oraz stabilizujące blaszkę miażdżycową. Stanowi podstawową grupę leków stosowaną w każdej postaci choroby niedokrwiennej serca.

Aktualnie na rynku dostępne są trzy główne statyny: atorwastatyna, rosuwastatyna oraz pitawastatyna.

Stosując statyny, musimy pamiętać, że mogą powodować działania niepożądane i część pacjentów nie może ich stosować. Najczęściej występują bóle mięśniowe oraz zaburzenia funkcji wątroby.

Dlatego u każdego pacjenta wykonujemy badania biochemiczne, kontrolując poziom transaminaz oraz CPK (kinazy kreatyninowej) po miesiącu, po trzech miesiącach, a następnie co 6 miesięcy. W przypadku trzykrotnego wzrostu powyżej górnej granicy normy tych parametrów jesteśmy zmuszeni do odstawienia leku.

 

 

EZETYMIB

Innym lekiem powodującym obniżenie poziomu cholesterolu jest ezetymib. Hamuje on wybiórczo wchłanianie cholesterolu oraz pochodnych steroli roślinnych w jelitach. Efektem jego działania jest obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, apolipoproteiny B oraz – w niewielkim stopniu – trójglicerydów, a także zwiększenie frakcji HDL.

Lek jest bezpieczny, choć sporadycznie mogą wystąpić bóle brzucha, wzdęcia lub biegunka. Stosowany jest w jednej dawce – 1 raz dziennie – niezależnie od posiłków.

Połączenie statyn z ezetymibem

Połączenie statyny z ezetymibem daje jeszcze lepsze efekty w obniżeniu poziomu cholesterolu całkowitego i frakcji LDL, zwiększeniu frakcji HDL oraz obniżeniu poziomu apolipoproteiny B i trójglicerydów.

Zalecane jest u chorych z dużymi zaburzeniami lipidowymi, zwłaszcza po ostrych zespołach wieńcowych lub przy wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Dostępne są preparaty łączone ezetymibu zarówno z rosuwastatyną, jak i z atorwastatyną.

Stosując to połączenie lekowe, należy szczególnie pamiętać o kontroli poziomu transaminaz oraz CPK. Efekt terapeutyczny jest lepszy niż przy stosowaniu każdego z tych leków osobno.

FIBRATY

Fibraty to grupa leków wpływających na gospodarkę lipidową, zwłaszcza na poziom trójglicerydów – hamują ich syntezę oraz nasilają ich katabolizm. Pośrednio obniżają także poziom cholesterolu całkowitego i frakcji LDL, a zwiększają poziom frakcji HDL.

Dodatkowo obniżają poziom fibrynogenu i kwasu moczowego oraz hamują agregację płytek krwi. Zazwyczaj stosowane są razem ze statynami u chorych z wysokimi wartościami cholesterolu i trójglicerydów.

Podczas terapii należy również pamiętać o kontroli poziomu transaminaz oraz CPK.

Beta-blokery

Beta-blokery to grupa leków stosowana od kilkudziesięciu lat w kardiologii. Ich podstawowym działaniem jest zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwłaszcza podczas wysiłku.

Wywierają działanie inotropowe ujemne, czyli zmniejszają siłę skurczu mięśnia sercowego, obniżają częstość akcji serca, stabilizują ciśnienie tętnicze oraz działają przeciwarytmicznie. Cechy te sprawiają, że mają korzystny wpływ na czynność mięśnia sercowego, szczególnie na bilans tlenowy serca.

Są niezbędne zwłaszcza u chorych po zawale serca z objawami niewydolności serca, gdzie wchodzą w skład tzw. „wielkiej czwórki” leków stosowanych w niewydolności serca.

Należy pamiętać, że jest to grupa niejednorodna o różnej charakterystyce, dlatego leczenie powinno być dobierane indywidualnie do każdego chorego. Trzeba również uwzględniać przeciwwskazania do ich stosowania.

Do najczęściej stosowanych beta-blokerów należą: metoprolol, bisoprolol oraz nebiwolol. Nie można z góry ustalić dawki ani rodzaju beta-blokera, ponieważ zależy to od wielu czynników. Każdy pacjent wymaga indywidualnej kwalifikacji w zależności od wartości ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, towarzyszących zaburzeń rytmu serca, wydolności serca oraz chorób współistniejących.

Klasycznymi przeciwwskazaniami są: bradykardia zatokowa, blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, niskie ciśnienie tętnicze oraz ciężka astma oskrzelowa.